МЕНЮ

Анкета первичной
консультации
Ваше ФИО
Дата Рождения
Семейное положение
Время рождения и населенный пункт
Был ли опыт обращения к помогающим практикам (психиатр, невролог, психотерапевт, психолог и тд)
какие диагнозы, препараты Вам были выписаны
Есть ли дети?
Укажите Вашу сферу деятельности
По 10-бальной шкале оцените свое текущее эмоциональное состояние
где 0 – это очень трудно, тяжело, плохо; 5 – это средне; 10 – это замечательно, отлично
Какие самые частые заболевания были за последний год? (буквально 1-2 основных) например, основная проблема по жизни – это зубы, ангина или аллергия и тд
Событие, которое оставило неизгладимый след в душе, изменения в судьбе, буквально 1-2 события (например: встретила любимого человека, родила ребенка, переехала в какую-то страну, прыгнула с парашютом, написала книгу и тд.)
Одно самое яркое событие из детства, в идеале первое, что всплывает в памяти.
Ответьте, пожалуйста, на выбор на любые из далее заданных вопросов, то, что первое вспомните: любимая книга, фильм, актер, актриса, писатель, поэт и тд (что сможете, не обязательно все).
Были ли экстремальные ситуации, если да, то одну из них кратко опишите (например, в 10 лет тяжелая операция, потеря кого-либо, чп и тд…)
Как Вы понимаете следующие пословицы: «за деревом леса не видно», «а там хоть трава не расти», «без порток, а в шляпе», «из малого облака большой дождь бывает»
Любимый мультфильм, сказка из детства.
Любимый герой из этой сказки (мультфильма) и как считаете, почему.
Как бы Вы дополнили сказку? Жила была девушка и кот, который был очень ленивый и при этом несносный ворчун. Как-то раз девушку пригласили в гости на неопределенный срок в другой город, но туда нельзя было никого привозить с собой. Пригласили не просто знакомые, а ее возлюбленный, встречи с которым она долго ждала. «Что же делать? - подумала девушка - Как поступить?» (допишите свою версию, что сделала девушка)
Любите ли мечтать?
Выберете, что Вы съедите в первую очередь ?
Когда близкий человек критикует: Ваше чувство и Ваша реакция?
Слезы или гнев, что ближе?
Вино или кофе, что ближе?
Сон вечером или сон утром, какой желаннее?
Какие сны Вам снятся чаще?
Замечаете ли Вы за собой навязчивые мысли, действия? (например, страх заболеть, частые мысли об этом, мысли об одном и том же событии, человеке и тд)
Опишите все, что Вы знаете о своем рождении: возможно, родители делились с Вами - как все было, кесарево или естественные роды, в срок, преждевременные или по плану и тд, хотя бы примерно, желанный ли ребенок, в полной или не полной семье, хотели ли мальчика, девочку и тд.
Как Вы ведете себя с человеком, которого не выносите, но общение с ним неизбежно?
Легко ли идете на примирение, готовы ли первыми просить прощение?
Во многих начинаниях руководствуюсь вдохновением, такое про Вас или нет?
Воображаемая ситуация: Корабль тонет, осталась 1 свободная шлюпка, а перед Вами - дети, старики, животные, беременные и другие люди, которые пытаются попасть в шлюпку, но мест на всех не хватит, как бы Вы поступили?
Укажите ссылку на любую Вашу социальную сеть
Фокусирующий вопрос – в какой области  больше всего на данный момент хочется разобраться? Возможно, есть вопросы, которые чаще всего возникают, напишите их, я постараюсь на них поискать ответы.
Насколько срочно вам нужна консультация?
Личная встреча или удаленно (он-лайн) ?
Предпочтительнее будни или выходные дни ?
Время дня: утро, обед или вечер ?
Расскажите, пожалуйста, от кого обо мне узнали?
Телефон для связи
Ваш e-mail для связи
Ознакомлен (а) с политикой в отношении обработки персональных данных
Даю согласие на обработку персональных данных